Alta Socio con DBT automático VISA – SAMCT "*" señala los campos obligatorios Ciudad* Provincia* País*AfghanistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaPolinesia FrancesaGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGreciaGroenlandiaGranadaGuamGuatemalaGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsraelItaliaJamaicaJapónJordánKazajistánKeniaKiribatiCorea del NorteCorea del 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de los Estados UnidosYemenZambiaZimbaue* DD barra MM barra AAAA Señores: Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma (SAMCT) De mi consideración: El que suscribe Nombre Apellidos Tipo de Documento*DNIDUCIPasaporteN° de Documento*CUIL/CUIT*Estado civil*SolteroCasadoDivorciadoViudoFecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Nacionalidad*AfghanistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaTimor OrientalEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaPolinesia 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SurSurinamSwazilandiaSueciaSuizaSiriaTaiwanTayikistánTanzaniaTailandiaTogoTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuCiudad del VaticanoVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosYemenZambiaZimbaueEmail* Introduce un email Confirmar email Celular*Dirección Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Deseo asociarme como*Socio Adherente – Profesional UniversitarioCorrespondiente ExtranjeroAsociados no UniversitariosTítulo Universitario*Médico/aEnfermero/a Universitario o Lic. en EnfermeríaOtros profesionales universitariosOtra ocupación universitaria* Ocupación no universitarios* Especialidad* Nro. de matrícula Institución* en mi carácter de titular de la tarjeta*Visa CréditoVisa ElectronNúmero de tarjeta* autorizo por la presente a que el pago correspondiente a las cuotas mensuales por la adhesión a la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma (SAMCT), sean debitadas en forma directa y automática en el resumen de cuenta de la tarjeta citada precedentemente y/o de sus correspondientes plazos. De la misma manera me comprometo a informar cualquier cambio en el Nº de tarjeta antes mencionado. La presente autorización tiene validez desde la recepción de la presente por el Establecimiento, hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla. Asimismo, faculto a Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma (SAMTC) a presentar esta autorización en Visa Argentina a efectos de cumplimentar la misma. Saludo a Uds. atentamente. El envío de este formulario tiene carácter de Declaración Jurada.
